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CULTURA JUSTA: Un viaje evolutivo de la seguridad aérea

HISPAVIACIÓN publica un magnífico artículo de Tom Lintner (traducido por Juan Carlos Lozano) sobre la importancia de la Cultura justa en el sistema de seguridad aérea que merece la pena reproducir aquí:

Cultura Justa es un término que está generando más y más atención entre la comunidad de aviación pero, ¿qué significa? Este artículo, aprovechando nuestra experiencia en la aceptación y expansión de la Cultura Justa en colaboración con EUROCONTROL[1], ofrece algunas ideas acerca del significado práctico del término.

Todos estamos de acuerdo en que la búsqueda continua de la seguridad por parte de esta industria es buena y ha resultado en un sistema mundial de aviación que ostenta un formidable record de éxitos. Pero, al mismo tiempo, esa búsqueda de la seguridad debe tener en cuenta la realidad de trabajar con seres humanos, ya que éstos son a la vez la parte más fuerte y más débil del sistema.

Eurocontrol

Para hacernos una idea de lo que significa la Cultura Justa, necesitamos dar un paso atrás y hacer una breve descripción sobre la naturaleza humana y cómo los humanos trabajan en un sistema cualquiera, pero especialmente en el entorno aeronáutico.

La aviación es una industria altamente controlada y regulada que se encuentra constantemente en el ojo público y que está sujeta a una extraña dicotomía. Por un lado, la aviación es vista como el medio de transporte más seguro y esto se da a menudo por sentado. Nosotros, el público, simplemente esperamos embarcar en un avión y volar miles de millas sobre océanos y continentes para llegar a nuestro destino. Y además insistimos en hacerlo en hora, con todas nuestras pertenencias, y a un precio razonable. La idea de no llegar probablemente nunca se pase por nuestras cabezas.

Sin embargo, en aquellas raras ocasiones en las que ocurre un accidente o un incidente, ese mismo público pone de relieve su preocupación acerca del nivel de seguridad de todo el sistema. Demandas de respuestas “inmediatas”, seguidas de acciones “inmediatas” son, desafortunadamente, muy habituales. La presencia generalizada de redes sociales y noticias de forma permanente, junto con la presencia de “expertos” presentando “hechos” y opiniones de forma inmediata sobre lo ocurrido, sólo complica aún más el entorno de las investigaciones.

Tras un evento de estas características, las organizaciones investigarán y tratarán de descubrir qué es lo que ha ido mal y tomaran acciones correctivas para evitar la repetición de los hechos. Dependiendo del hecho, puede ser necesario solamente un simple análisis o, en el caso de un accidente grave, la investigación y el análisis puede llevar años.

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La “caja negra de voz” (CVR) del AF447 tal como fue localizada en el fondo del mar.

En raras ocasiones la causa del incidente nunca será conocida y esa posibilidad resulta inquietante frente a la necesidad humana de saber por qué. Nosotros, como sociedad, insistimos en determinar por qué falló el sistema y quién es el responsable.

Esa necesidad que nos impulsa a saber el por qué ha tenido como resultado, quizás desde el comienzo de los tiempos, que la sociedad haya querido encontrar la causa – o quizás alguien a quien culpar – y hacer responsable a alguien del daño causado. En el mejor de los casos, la sociedad demanda responsabilidad. En el peor, la sociedad busca venganza.

Trabajadores del NTSB inspeccionan un avión accidentado
Trabajadores del NTSB inspeccionan un avión accidentado

Independientemente de los motivos, las investigaciones pueden fallar al considerar ciertos aspectos del Elemento Humano dentro del sistema –concretamente el hecho de que los humanos no son máquinas y pueden cometer errores. Las máquinas y la automatización pueden hacer muchas cosas muy bien; los humanos pueden hacer otras cosas mejor que las máquinas. Sin embargo, a veces fallamos a la hora de reconocer la diferencia y esperamos la perfección de ambos. En este aspecto de la operación en sistemas complejos es donde se encuentra el fundamento de la Cultura Justa.

Entonces, ¿cuál es el concepto de Cultura Justa? Aunque aún no hay una definición reconocida universalmente – aún está evolucionando – la Cultura Justa es comúnmente vista como “una cultura en la no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos”[2]

¿Simple? En realidad no, porque la idea de “error honesto” o “sin daño, no hay falta”, no es fácilmente reconocible en las leyes y puede crear potenciales problemas legales. Si a ello le añadimos los diferentes significados, culturas, países, etc., la complejidad aumenta mucho más.

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Esto se complica aún más por el hecho de que los Estados miembros de la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI) han acordado que investigarán los accidentes e incidentes graves de aviación civil, no para determinar culpa, sino para determinar la causa que provocó el suceso. Y, cuando sea oportuno, los Estados elaborarán recomendaciones para prevenir sucesos similares y para mejorar la seguridad aérea, aunque no existe prohibición alguna para un Estado que quiera tomar medidas adicionales para asegurar la integridad de sus sistemas legales.

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Algunos ejemplos de esto último pueden observarse en Europa y en los Estados Unidos de América donde la Cultura Justa se enfoca de manera diferente.

Por ejemplo, en Europa:

  • En algunos Estados existe el mandato de iniciar una investigación penal tras un accidente o suceso, incluso aunque no haya existido daño alguno para las personas o las propiedades. Solamente la existencia de un riesgo para personas o propiedades es suficiente para desencadenar una acción de un juez o un fiscal.[3]
  • En algunos casos, los miembros de las fuerzas del orden o los propios fiscales del Estado, con el apoyo de la policía, llevan a cabo la investigación inicial accidente.
  • En todos estos casos el objetivo primordial es determinar si ha existido algún tipo de negligencia o se ha vulnerado alguna norma nacional.
  • Las investigaciones cuyo objetivo es la seguridad en aviación pueden ser llevadas a cabo simultáneamente a la de la policía o una vez ésta última haya finalizado.
  • En cualquier caso, los individuos involucrados en los hechos pueden ser objeto de una potencial acusación penal, juicio e incluso sentencia de prisión.
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Sin embargo, en los Estados Unidos:

  • El énfasis inicial se centra en la investigación de seguridad que es llevada a cabo – por ley – por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB).
  • Generalmente hay una investigación paralela por parte del Regulador para determinar si ha existido alguna potencial violación del Reglamento Federal de Aviación (FAR) que podría resultar en multas o acciones relativas a la certificación.
  • Aunque no es imposible que los individuos u organizaciones involucradas en un suceso de aviación se vean sujetos a una investigación penal, esto es extremadamente raro. En una rápida revisión de los archivos, quizás existan sólo cuatro casos en los últimos 30 años en los que se llevaron a cabo investigaciones penales, resultando únicamente dos casos en los que se formuló acusación penal en base a la sospecha de actos premeditados por parte de los operadores.

Otra diferencia clave es el enfoque en el litigio civil en caso de accidentes en los Estados Unidos. A diferencia de los procesos penales, que prácticamente no existen, las demandas civiles pueden estimarse en miles de millones de dólares y presentan otra forma de riesgo para los individuos y compañías involucradas en incidentes.

Mientras tanto, en Europa, la idea de demandar con el objeto de obtener una compensación monetaria no es tan frecuente y pocas personas fuera del sistema legal contemplan riesgos daños más allá de las compensaciones habituales.

Resumiendo:

  • Actualmente en Europa, donde la protección de los datos de seguridad aérea es reconocida por muchos países, la discusión se centra en hacer frente a los resultados de las acusaciones penales y el papel que los expertos juegan en esas investigaciones penales, así como a evitar acusaciones innecesarias incluyendo aquellas potenciales sanciones disciplinarias a nivel corporativo.
  • Las discusiones en los Estados Unidos se centran principalmente en la susceptibilidad de los datos e informes de seguridad, así como en el deseo de reducir al mínimo las sanciones reglamentarias de aplicación. Sólo recientemente ha habido algunas conversaciones limitadas acerca del riesgo de la persecución penal en los EE.UU.

Pero uno de los argumentos principales a ambos lados del “Charco” reside en reconocer que, para mantener y gestionar el sistema de forma segura, las organizaciones deben saber qué está ocurriendo en el sistema. Ese conocimiento sólo puede venir de los informes de seguridad de los profesionales de primera línea quienes deben sentirse cómodos reportando aquellos sucesos relacionados con la seguridad para que éstos puedan ser estudiados y corregidos. Sin esa información, el nivel de seguridad de todo el sistema estará en riesgo y este es quizás un pensamiento universal en Estados Unidos y en Europa. Específicamente, que si las personas que operan el sistema temen ser castigadas simplemente por hacer su trabajo y cometer algún error humano, no descubriremos problemas de seguridad hasta que sea demasiado tarde.

Pero esto plantea otro debate. ¿Dónde acaba el error humano y empieza la negligencia? Esta es una pregunta esencial – y aún debatida – respecto del equilibrio de la Cultura Justa. Si bien podemos aceptar que los seres humanos cometen errores, el sistema, la sociedad, no pueden aceptar actos deliberados de negligencia o de vulneración de las normas y procedimientos que puedan poner a otros en riesgo. Encontrar dónde está el punto de equilibrio y operar dentro de esos parámetros hará el sistema más seguro y más justo para todos.

En Europa, EUROCONTROL[4]ha comenzado a buscar ese punto de equilibrio. Con la ayuda de Aloft Aviation Consulting, se han organizado una serie de seminarios en los que miembros de la comunidad de aviación, incluyendo pilotos y controladores de tránsito aéreo, trabajan junto con jueces y fiscales.

aloft

Durante tres días, se llevan a cabo diferentes discusiones para examinar las perspectivas y responsabilidades y discutir la forma en que se integran en un sistema internacional. Los debates entre los participantes acerca las complejidades tanto de la aviación como de los aspectos legales y sociales resultan muy positivos y productivos. Se presentan ejercicios prácticos para conseguir que fiscales, jueces, pilotos y controladores de tránsito aéreo trabajen en equipo en simulaciones de investigaciones, declaraciones y testimonios durante un supuesto juicio.

Al final, todas las partes se marchan con un mayor conocimiento del papel y responsabilidades de los demás y quizás eso mueva a todos un paso más cerca de la Cultura Justa.

Aunque todavía no hemos realizado ningún seminario de estas características en América quizás habrá oportunidades en el futuro para el intercambio de estas experiencias y la expansión de una perspectiva internacional de la Cultura Justa en aviación.

Finalmente, aunque este artículo se ha centrado en la aviación, los mismos principios pueden aplicarse a las políticas y prácticas corporativas de manera general.

Cuando un suceso significativo tiene lugar en cualquier empresa privada observamos el mismo patrón – demandas de respuestas “inmediatas” seguidas de acciones “inmediatas” que, si se llevan a cabo a toda prisa, pueden tener consecuencias inesperadas.

El concepto de Cultura Justa puede aplicarse aquí también permitiendo que la dirección, en lugar del sistema legal, haga frente a las acciones de los empleados y a los errores honestos de una forma equilibrada que tenga en cuenta aquellos factores que afectan en la toma de decisiones de los seres humanos; algunos correctos y otros no.

Considere los siguientes ejemplos sobre dos incidentes relacionados con las complejidades de la naturaleza humana:

Un empleado tiene que entregar una pieza crítica a un importante cliente. Es de noche y está lloviendo cuando corre hacia su furgoneta, da marcha atrás con el vehículo y lo golpea contra un poste que no ha visto, causando unos daños al vehículo por valor de 2500 USD. El empleado es inmediatamente despedido por daños a la propiedad y por causar una pérdida a la compañía.

Al día siguiente otro empleado, habiendo pedido a cuatro colegas que revisaran una copia de prueba de un folleto de publicidad, lo envía a imprimir y gasta 4500 USD en 10000 copias. Cuando los folletos son entregados se descubren dos palabras mal escritas en la copia de prueba y todo el trabajo es descartado y la factura de las copias, pagada. Ni el empleado, ni sus cuatro colegas son despedidos.

Quizás la Cultura Justa es más que una cuestión de proteccionismo legal. Quizás valga la pena explorarlo juntos.

NOTAS AL PIE:

[1] Para más información sobre EUROCONTROL, visite www.eurocontrol.int. Para información específica de EUROCONTROL relacionada con la seguridad operacional, incluyendo lo relacionado con Cultura Justa, visite www.eurocontrol.int/safety.

[2] Definición de EUROCONTROL, recientemente incorporada a la legislación europea sobre notificación de sucesos en aviación.

[3]Las leyes de los diferentes países europeos difieren y deben ser tenidas en cuenta de manera individual. Este artículo presenta conceptos generales como ejemplos de la actuación en Europa.

[4] EUROCONTROL is leading this effort in conjunction with IFATCA and ECA (European Cockpit Association)

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