Accidente de Spanair: el más humilde siempre paga el pato
John White
El transporte aéreo es un milagro diario en términos físicos y de siniestralidad, en comparación con otros modos de transporte como el terrestre. El que un cilindro presurizado cargado con toneladas de combustible pueda surcar los cielos en alianza con el principio de Bernouilli y que nosotros confiemos en su infalibilidad es algo que hoy nos parece autoevidente, pero es el resultado de muchos años de investigación, muchas pruebas infructuosas y la visión de grandes mentes.
Planeamos nuestras vacaciones dando por sentado que cogeremos un avión y que todo irá bien. La economía mundial depende en gran medida de la velocidad y seguridad de los transportes. En nuestra percepción de la existencia cotidiana no hay lugar para el accidente aéreo, que consideramos anecdótico y que “solo le toca a otro”. Hasta que nos toca.
Se lee hoy en la prensa con motivo del tercer aniversario, sin que uno pueda evitar la consternación y la bilis, que la fiscalía de Madrid quiere pedir cárcel para, al menos, dos mecánicos por el desgraciado accidente de Spanair en Barajas en el año 2008.
En el mismo artículo se menciona que los técnicos no recibieron la formación adecuada, que Boing no había corregido el fallo de la sonda RAT y que se desconocen las causas del silenció de la alarma TOWS que habría impedido el accidente.
Se habla también del brumoso concepto de “diferir” una avería diez días, que merece un artículo posterior.
Se habla asimismo del cuchilleo entre los abogados de las distintas partes y las aseguradoras para eximirse mutuamente del pago de indemnizaciones.
Pero no se indaga sobre el porqué de las prisas de la tripulación, o de los mecánicos, ni en la prensa ni en el – en palabras del COPAC – “incompleto, parcial y superficial” informe de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC)
Sobre todo sistema que persiga la seguridad planea la sombra del fallo latente. La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), en su documento 9859 –Manual de Gestión de la Seguridad Operacional-, establece una serie de requisitos para los estados firmantes del Convenio de Chicago por los que orientan el desarrollo del marco normativo de manera que sea compatible con una política de prevención de riesgos en la seguridad aérea. Este documento define Seguridad operacional como el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos.
Este apartado es muy importante como para no ser citado literalmente:
“La aceptación en toda la industria del concepto de accidente de organización fue posible gracias a un sencillo pero gráficamente poderoso modelo elaborado por el Profesor James Reason, que proporcionó un medio para comprender cómo la aviación (o cualquier otro sistema de producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso. Con arreglo a este modelo, los accidentes se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran — siendo cada uno de ellos necesario pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema. Debido a que los sistemas complejos como la aviación están extremadamente bien defendidos por capas de defensas profundas, las fallas en un punto único rara vez tienen consecuencias en el sistema aeronáutico. Las fallas de equipo o los errores operacionales nunca son la causa del quiebre de las defensas de seguridad operacional, sino más bien los elementos activadores. Los quiebres de las defensas de seguridad operacional son una consecuencia tardía de decisiones tomadas a los más altos niveles del sistema, que permanecen latentes hasta que sus efectos o posibilidades perjudiciales se ven activadas por conjuntos específicos de circunstancias operacionales. En tales circunstancias específicas, las fallas humanas o las fallas activas a nivel operacional actúan de desencadenantes de las condiciones latentes que llevan a facilitar la quiebra de las defensas de seguridad operacional inherentes del sistema. En el concepto presentado por el modelo de Reason, todos los accidentes comprenden una combinación de condiciones activas y latentes.
Aun en las organizaciones mejor dirigidas, la mayoría de las condiciones latentes comienzan en quienes toman decisiones. Este personal directivo también está sujeto a limitaciones y predisposiciones humanas normales, así como a limitaciones de tiempo, presupuestarias y políticas. Dado que estas carencias no siempre pueden evitarse, deben adoptarse medidas para detectarlas y reducir sus consecuencias perjudiciales.”
Es decir, se deja bien claro que las decisiones gerenciales en una organización tienen un profundo impacto en la seguridad. Una decisión errónea y las presiones economicistas sobre los eslabones inferiores de la cadena acaban pasando factura en forma de accidentes.
¿Por qué tenían prisa los pilotos y/o los mecánicos del Spanair 5022? Si no lo averiguamos, el riesgo de que se vuelva a repetir un accidente por la misma causa ulterior persistirá. Y dice la experiencia que si un accidente puede ocurrir, ocurrirá.
¿Por qué no habían recibido la formación adecuada los mecánicos?
¿Por qué Boeing no había corregido los fallos técnicos, cuando varios meses antes ya se dio un incidente similar?
¿Se podía haber evitado el accidente de Spanair? ¿Quien es el responsable, el que ejecuta las órdenes de sus superiores bajo amenaza de despido o esos superiores que las dieron?
¿Por qué la administración torpedea la transparencia y protege a quien tal vez no merezca esa protección?
¿Se está presionando al Poder Judicial desde instancias políticas y económicas para que pague el pato el más humilde?
REFERENCIAS
Declaraciones de Oscar Molina, piloto de Iberia y miembro del COPAC
http://www.aviaciondigitalglobal.com/noticia.asp?NotId=12278&NotDesignId=4
http://elextrados.blogspot.com/
Organización de Aviación Civil internacional
La fiscalía pedirá cárcel para al menos dos imputados del accidente de Barajas
http://politica.elpais.com/politica/2011/08/19/actualidad/1313779421_508467.html
Mapfre consigna ante el juez 3,1 millones para 41 de los 154 perjudicados
http://politica.elpais.com/politica/2011/08/19/actualidad/1313780540_358235.html
